精神醫學發展史

雖然現代醫療科學成就絕倫,卻還無法提供「健康」或「生病」的有效定義身體與精神領域皆然。嘗試的人前仆後繼,通通功敗垂成。拿世界衛生組織的定義來說好了:「健康不只是沒有疾病,而是生理、心靈及社會關係皆圓滿。」如果要符合這個不可思議的高標準的話,有誰敢說自己健康呢?當健康是一種無法企及的概念,人人或多或少都一定有病的話,健康就失去價值了。這個定義也缺乏包含文化脈絡的價值判斷。誰有資格定義什麼是才是「完整的」生理、心靈及社會關係?如果有人因為努力工作而身體痠痛,他生病了嗎?因為失望、家人失和而難過,是不是生病呢?窮人是不是天生就比較不健康?因為他們資源較少,無法符合「健康」標準,達不到所謂的健全狀態。

當代的健康定義比較實際,它著重的不是生命的完美,而是沒有已知的疾病。這個說法比較好,但是沒有明白定義身體疾病,當然也沒有納入時間、地點與文化等層面。血壓、膽固醇、血糖、骨質密度這種長年的身體狀況要如何定義正常?老人體內緩慢發展的攝護腺癌,視作疾病並積極治療,是否為最佳之道?還是就順其自然,因為治療所帶來的危險比忽視來得更大?大家都知道,老年人普遍記憶力衰退,這算是失智症或是大腦老化後無可避免的退化呢?矮小的孩子只是個子小或還需要注射荷爾蒙?

 

為何沒人作實驗來定義精神正常?

整部生物學史中,最振奮人心的兩大進展就是解開大腦運作之謎及破解基因密碼。

如此快速又長遠的進展真是讓人始料未及,但是同樣也有讓人十分洩氣之處,雖然我們發現了許多大腦運作的知識,卻還沒找到方法把基礎科學應用在臨床精神醫學上。儘管分子生物學、基因及顯影是功能強大的新工具,但目前仍無法進入精神醫學實驗室,協助研究失智症、憂鬱症、精神分裂、雙極性疾患、強迫症或其他精神疾病。希冀破解簡單的一個基因、神經傳導物質、大腦迴路就可以治療所有精神疾病,根本是緣木求魚。醫學尚未有單一的臨床測試方法可以判別精神病,從正常狀態到各種精神疾病,彼此的差異極大,同一種精神病類別之內的差別更大。儘管生物學一直有突破性的新發現,卻沒有一樣夠格成為臨床診斷標準。大腦的研究並非易如反掌,針對數百個可能的生物標記,已有數以千計的研究,但目前一無所獲。為何會有這麼驚人落差了解甚多,實用的卻很少。如同諾貝爾醫學獎得主羅傑斯佩里(Roger Sperry)的得獎致詞:「我們學得越多,就更加理解,每個心智皆有獨一無二的複雜特質。我們越來越深信不移,大腦網絡有種與生俱來獨一無二的特性,比起來,指紋或是臉部特徵的獨特之處就顯得粗糙而簡陋了。」要梳理出精神疾病底下的各式運作機制需要花上好幾輩子的功夫。精神分裂症不會只有一種致病途徑,可能會有好幾十個、好幾百個甚至數千個。大腦的神祕面紗只能慢慢、一點點地揭開。每個讓人興奮的發現後來都是吊人胃口沒有簡單的答案,這次的研究成果無法複製到下一次,揭露的歧異、複雜特性比解答來得更多。

用棒球來作比喻在這個領域裡,沒有大滿貫也沒有保送,只有數不清的三振出局,最多就是一壘安打,這方便的研究領域是非常緩慢孤獨的苦差事,並非一蹴可幾。除非我們了解各種不同類型的精神病理學以及背後數不清的致病機制,才能找到生物標記界定正常與精神疾病。再也不會有牛頓、愛因斯坦或達爾文一類的人物可以提出一套一以貫之、關於正常與精神疾病的生物理論科學家只能保持耐心,加上經年累月的努力,研究上兆片巨幅拼圖中的一小片。這些科學家發現,精神疾病的成因(跟乳癌一樣),只能解釋一小部分的案例而已。我們即將能夠臨床診斷阿茲海默症的失智情況,精神醫學將邁出真正的一步,或許接下來幾年內就會有線上診斷。

缺乏生物試驗是精神醫學的一大缺陷,意味著我們所有的診斷都根據主觀判斷,根本就不可靠,容易說變就變,就像醫生要診斷肺炎,卻沒有任何方法可以檢驗出會引發不同類型肺部感染的病毒與病菌。

 

心理學是不是救星?

很遺憾,並不是。我們可以拿人來作心理測驗,看看是否能界定誰是正常人,誰不是,但就算測驗到他們淚眼婆娑、臉色發青,依然不會有什麼進展。心理學家用的測驗幾乎都有同樣的限制,也就是結果的分布就跟我們的老朋友完美的鐘型曲線一樣。測驗可以告訴我們某個人跟比較組的相對位置,精準的程度讓人佩服。某個人相對於平均值的標準差位置,具有相當程度的預測價值。但是測驗並不會告訴我們正常的切項判決,宣布處決智能障礙者違憲。但為何智商標準是七十而不是七十一?攸關生死的大事全靠這種愚蠢、人為又無鑑別度的方式來決定。

如果精神醫學以兩個標準差(百分之二點五)為分界點,斷然規定,遠離心理健康平均值的人才能確診有精神疾病,會發生什麼事呢?精神科醫生跟其他心理健康工作者很有可能失業,開始領取失業津貼。一百年前,精神治療只限於醫院收容的重症患者,醫院只雇用很少的人照顧他們。從那個時候開始,接受精神治療的人就開始沿著鐘型曲線往上爬,朝平均值靠近目前有百分之二十到二十五的人口被視為有精神疾病,超過五十萬的人口在照顧他們。我們可以設計標準的心理測驗,精確比較人與人之間的差異,但是卻無從決斷要不要用百分之二點五的人口數作為正常與異常的界線。

 

 

列寧格勒圍城戰

社會學或人類學有沒有解答?

一樣也沒有。世界各地人類的習俗因時間、風土及文化而有巨大差異,因此並沒有現成、所有地方都通用的答案可以定義正常。列寧格勒圍城戰中,有一百萬左右的人寧可活活餓死,也不願打破常規,吃現成的人肉獲得蛋白質。(譯按:一九四一年德軍部隊攻打蘇聯,蘇聯軍於列寧格勒擋下德軍攻勢,展開將近九百天的慘烈圍城戰役,直至一九四四年才脫困,估計約有一百二十萬人至一百五十萬人因圍城戰饑荒死亡。)相反地,對新幾內亞人來說,把剛死掉的敵人屍體煮來吃或是吃掉其大腦,則是十分正常,不用遲疑,這樣的情況直到晚近才有所改變。兩百年前,世界各地的正常結婚年齡大概是在青春期(在某些地方仍是如此,但是現在我們的社會則視其為犯罪。人類壽命越來越長,目前正常的結婚年紀沒多久之前還是理所當然的死亡年齡。

文化的普遍性(cultural universal)則是特例,也就是那寥寥幾條堅如磐石的文化規範(例如部落裡面禁止殺人、亂倫、某種類型的家庭結構等)。各個文化面臨不同的生存挑戰,對正常的概念也天差地遠。與世隔絕的伊努特人(Inuit,傳統生活領域位在北極圈內之民族,聚落分布於格陵蘭、加拿大、阿拉斯加、俄羅斯等地。獵捕海豹、鯨魚、北極熊、馴鹿等北極動物維生)讓妻子與路過的陌生人同床共枕,以避免近親繁殖。相反地,古希臘人及現代阿拉伯人則立下最嚴格的規定,避免女性接觸到陌生基因,好確保財產會照著父系血脈延續、繼承下去。極度需要攝取蛋白質的原住民認為螞蟻是十分正常的食物來源然而在洛杉磯養成吃螞蟻的習慣可能會符合一項稱為異食症的DSM診斷。脈絡重於一切殺掉危險的外來者是義舉又正常;在部落裡相殘則是罪大惡極,不正常。

就算是在特定的時間與地點,也是有衝突矛盾的文化規範。一個世紀前,社會學之父涂爾幹蒐集了有趣的數據,記錄了道德正常與統計學正常間一如預期會有的分歧。各個人類社會都禁止犯罪,但是犯罪卻到處都有從統計學角度來說非常正常,但是從法律角度來說卻一點都不正常。自殺是非常個人的決定,雖然各個社會都禁止,但驚人的是,各國的自殺率卻年復一年趨近。無所忌憚在黑道跟企業領導者間皆是被看重的特質,但是表現出來的方式卻非常不同,賞罰也天差地遠。

不同的人體內在結構也發展出不同的性別規範。男性較會爭取愛情及榮譽,以回應他們的生存需求:求偶、帶領族人跟別的部落戰鬥、狩獵。女性比較會有天生的哺育、食物採集的技巧。但是不同的個體與文化還是有巨大的差異,男性跟女性的行為更不可能有固定的正常標準。

至少到現在(臉書還沒成功把地球整合成一模一樣巨大、枯燥的社群網絡),正常還只是社會學裡的海市蜃樓,並沒有準則。

 

---摘自《救救正常人:失控的精神醫學》 第一章     什麼是正常?什麼是異常?

左岸 救救正常人300dpi  

 

 

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