佩姬.李麗絲(Peggy Lillis),五十六歲,布魯克林本地人。她養兩個兒子,有好幾份工作,有時候同一時間上兩個班。人生的最後幾年,她是幼稚園老師,是那種你想起來會覺得很喜愛的老師。二○一○年三月下旬,她去牙科診所做了一次小小的治療,四月中,人就走了。

    她的牙醫開給她一個禮拜的抗生素克林達黴素(clindamycin)。牙醫常常開這種藥給病患吃,預防感染。那一個禮拜的週末,她開始拉肚子。因為她的工作都是接觸小孩子,所以她認為自己得了「胃流感」(stomach flu),所以就請假待在家裡。可是腹瀉過了四天還不停。家人認為她應該要留住身上的水分才對,於是週末時她聯絡了她的醫生,醫生安排她星期二去看腸胃科醫師。但是到了星期二,她已經衰弱到下不了床。她的家人趕緊叫救護車。醫護人員到達她家時,她已經快要休克。

    到了醫院,結腸鏡檢查發現她嚴重感染了厭氧菌困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)。困難梭狀感菌,菌如其名,在健康的人身上看到的是少量集結在結腸內。困難桿菌通常只顧自己,不管別人;但是要是腸道中與之競存的細菌被抗生素消滅,它也會造成重大的傷害。結腸一旦「退讓」,困難梭菌就會像野火一般迅速擴散,每十二分鐘增加一倍,一個小時便主宰整個腸道。困難梭菌會製造兩三種毒素,用來哄騙結腸壁上的上皮細胞替它做事。這有利於它自己生存,但是卻會傷害人體細胞。毒素一溢出,結腸就會變成像吐司麵包一樣透水透氣。

    沒有人知道她是在哪裡感染困難梭菌的。那也許是她自己的困難梭菌,或是從身邊的人得到的。醫院裡有很多病人都是從另外的病人那裡感染,或是從照護人員的手部感染。但是她發病前並沒有住院。如果你的結腸是健康的,困難梭菌就會被你腸道內的正常細菌堵住。

    她吃進去的抗生素驅除了很多正常細菌。所以困難梭菌便繁盛起來,損傷了她的腸壁。糞便內容物穿過腸壁滲漏到身體內通常沒有細菌的地方。她的身體變成敗血,開始發高燒。諷刺的是,要治療她、清理她的敗血,就需要再用抗生素。只是,她的醫生一急之下,又把她送進手術室割掉了她大半壞掉的結腸。醫生固然果斷英勇,術後她卻死在醫院裡;距她去看牙醫不到兩個禮拜,發病不到一個禮拜。這個原本健康、積極又充滿活力的女人,為什麼這個快就走了?

    雖然我們直到一九七○年代末才發現困難梭菌是腹瀉的主因,但是早在五十多年就已經了解與抗生素有關的腹瀉疾病。大部分病例都是發生在住院者身上。這有道理;因為這樣的人往往經常接觸抗生素。而且,困難梭菌是藉著形成孢子漂浮在空中或降落於各種表面而散播。醫院裡既然都是病人,自然是困難梭菌高污染區。檢驗結果顯示,醫院裡往往是單一種菌株散布,可是有時候會有多種菌株。但不管如何抗生素要是用得對,一個療程就足以治好眾多病患的感染。

    但是有多達三分之一的病患一個療程治不好,他們的病情會復發。復發後再治療,還是會復發。如此反覆復發有時候多達三十次,病患飽受折磨,日漸消磨,最後就死了。不過現在這個「復發」問題已經有了新解,我後面再來敘述。

    這種病為什麼會這樣一再復發,不難理解。只要還有抗生素打攪病患的腸生態系,困難梭菌這種繁殖快速的有機體就會再次旺盛起來。再投入抗生素是最佳治療法,但是卻只是繼續打攪腸生態系而已。所以另外那三分之二的病人沒有復發,是很令人驚奇的。 

    整個九○年代,醫院的感染控制措施已有相當進步。譬如醫護人員會常洗手,經常拖地,將嚴重腹瀉病患隔離等等都是。所以困難梭菌感染率也降低了。不過問題未能根除。

    這十年來,住進我們醫院的病人病情平均比以往嚴重。化療法比以前有效,但是副作用比較多。病人要做複雜手術,也都存活了下來,不過復原期卻比以前長。器官移植的確可以救命,但是需要吃藥壓制免疫力,反而使病人易於感染病菌。結果是住院病患吃了更多各式各樣的藥,包括壓制胃酸、腸蠕動的藥,當然還有抗生素,而且往往是連續多種同時服食。

    近年有一次研究針對近兩百萬住院成人病患,研究他們服用的最常見的五十種殺菌藥劑。研究員在所有這些病患當中發現,醫院裡每一千個住院人日(patient-days)有七百七十六天是治療日(days of therapy)。這個數字包括病患進院做已排時間的藥療療程,以及不施用抗生素的輸血等正常程序的天數。七百七十六天治療日這麼巨大的抗生素負載,對於我們的集體微生物系必定有某種影響。事實上,也的確有影響。

    困難梭菌感染大約十年前開始變得嚴重起來;因此而死的人也多了起來。這是怎麼搞的呢?分析結果顯示,菌株已經改變。從其毒素基因(toxin gene)逆行之處有一小段DNA不見了。結果,這些菌株湧出更多毒素,製造了更多的傷害。

    對我而言更為非同小可的是,幾種菌株各有各的DNA缺失,但是全部都會使毒素更大量產出。在生物學家看來,這表示有極大的壓力加諸於困難梭菌身上,揀選出了超製毒菌株,放棄一般的製毒菌株。與此同時的時間內好幾次的繁殖都一再突變,顯示環境中已有的共同變化。這種高毒性繁殖物現今存在於歐洲和北美,顯示已開發國家皆類似的醫院環境可能即是因素所在。真的,醫院是個危險的地方。

    我們事先想不到的是,困難梭菌感染在社區中散布會這麼快。有些人和佩姬.李麗絲一樣,雖然沒有到醫院去或是住院,但是也生病了,有的還因此死亡。困難梭菌像獅子逃出動物園一樣,逃出醫院的局限,進入了社區,不受拘束。同一種繁殖菌還像乘客一樣,上了飛機乘客的身上,飄洋過海,在新的社區「開起店來」──還不需要護照。在美國每年至少約有二十五萬五千名病患住院治療困難梭菌感染。他們有的是在醫院感染,有的在家裡感染。其中有一萬四千個人病故。

    MRSA(抗甲氧西林金黃葡萄球菌)也有這種情形。前面我有說過,這種細菌「撂倒」了兩名身強力壯的足球球員。二十年前,MRSA幾乎只有在醫院才有,造成的是我說的那位足球球員做膝蓋手術之後的感染。但是現在,沒有跑去醫院(像我說的另一個高中球員)也會感染。這種細菌不斷在出現新的有毒菌株。困難梭菌和金黃葡萄球菌這兩種危險細菌的特性幾乎完全一樣,崛起的時間多多少少也一樣。這告訴我們的是,人類的微生物生態已有重大的變化。

    這些故事已令人不寒而慄,但悲哀的是,這只是後面更嚴重情勢的預告而已。這些病原菌散布到其「自然」儲備所醫院外面的大社群,還飄洋過海擴散,代表的是人類健康已經受到嚴重的威脅。設法阻止這些致命微生物擴散,一定要列為最優先事項。

 

不該被殺掉的微生物: 濫用抗生素如何加速現代瘟疫的蔓延

 

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